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- Phimosis - Circoncision. Quelques notions anatomiques et pathologiques - Le phimosis. Survenue du phimosis - Le phimosis. Traitement du phimosis - Le phomisis. La cicatrice - Le phimosis. Chirurgie au laser - Le phimosis. Pansement et bandage - Le phimosis. Reprise des rapports après un mois soit après une nette cicatrisation - Le phimosis. Pour quel chirurgien opter ? - Le phimosis. Le frein - Le frein. Le traitement est chirurgical - La circoncision rituelle. La demande - La circoncision rituelle. La technique - La circoncision rituelle. Les complications sont bien rares - La circoncision rituelle. Pris en charge? - Phimosis - circoncision. Le phimosis de l'enfant à prévenir Le phimosis constitue une fermeture du prépuce gênant ou empêchant le décalottage du gland, son traitement est forcément chirurgical.
La circoncision, consistant en l’ablation du prépuce, est une modalité chirurgicale du phimosis ; dans d’autres cas il s’agit d’une demande personnelle, religieuse ou ethnique, c’est alors la circoncision rituelle.
Interventions essentiellement bénignes, elles doivent avoir lieu néanmoins dans des conditions sécuritaires et faire l’objet de minutie et de compétence chirurgicale.
QUELQUES NOTIONS ANATOMIQUES ET PATHOLOGIQUES.
Le phimosis, ou la circoncision, concernent le prépuce, soit le capuchon venant recouvrir le gland.
Le prépuce est constitué d’une peau doublée en dedans d’une muqueuse.
Normalement le prépuce est souple et permet de décalotter le gland ou de le recouvrir sans la moindre résistance.
LE PHIMOSIS :
Survenue du PHIMOSIS
La moindre gêne aux mouvements du prépuce va provoquer des blessures ou des fissures de la muqueuse qui vont évoluer en tissu cicatriciel plus ou moins rigide ; ce tissu cicatriciel étant à l’origine du phimosis, soit difficulté ou impossibilité de décalotter le gland.
Sous ce prépuce en état de phimosis se développe un état infectieux parfois sévère (balanite),
outre parfois des brûlures urinaires ou de douleurs lors des rapports.
Enfin, accidentellement, un paraphimosis peut survenir, soit impossibilité de recouvrir le gland, ce qui implique une urgence chirurgicale pour lever un véritable anneau d’étranglement pénien ; cet anneau correspond à un prépuce étroit qui s’est ainsi replié en arrière du gland sans pouvoir le revêtir.
Traitement du PHIMOSIS
Uniquement chirurgical, différents procédés sont proposables :
Une chirurgie autoplastique :
par ouverture de l’orifice distal ostial ; c’est une ouverture sur un centimètre de la peau doublée de la muqueuse ; mais le résultat fonctionnel et esthétique n’est pas très heureux. En raison de la bénignité du geste il sera proposé chez un sujet âgé ou fragile…
Dans le même contexte c’est une incision verticale suturée horizontalement qui est pratiquée. Ici aussi, le geste est rapide, mais le résultat fonctionnel et esthétique n’est pas assuré.
Une posthectomie :
Posthectomie partielle, consistant en l’ablation de la zone distale étroite du prépuce, en emportant un maximum de muqueuse. Une muqueuse insuffisamment enlevée peut donner lieu à une récidive du phimosis. Dès lors c’est donc désormais un prépuce plus court qui recouvre le gland.
| | Chirurgie du phimosis.
Shema extrait de l’ « ATLAS DE CHIRURGIE ESTHETIQUE DU SEXE DE L’HOMME »
DU DR J. DERHY. Dessin Donon. Ed Springer |
Posthectomie totale, c’est la circoncision, soit ablation de tout le prépuce, le gland se trouve
désormais exposé en permanence à l’air.
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La circoncision.
Shema extrait de l’ « ATLAS DE CHIRURGIE ESTHETIQUE DU SEXE DE L’HOMME »
DR. J. DERHY Ed. Springer.
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. La cicatrice : elle est circulaire, à la base du gland, que la posthectomie soit partielle ou totale. La cicatrisation a lieu en 2 à 4 semaines. Elle peut se compliquer par quelque retard de cicatrisation, par un faible saignement, par un bourrelet cicatriciel, par un jabot en regard du frein. D’où la nécessaire délicatesse des gestes opératoires.
. Chirurgie au laser : l’intervention est plus rapide ; peut être en raison d’une ablation de la muqueuse insuffisante elle peut donner lieu à une récidive du phimosis. Enfin le laser donnerait lieu à plus d’œdème post opératoire.
. Pansement et bandage :
En cas de posthectomie partielle le prépuce restant recouvre la cicatrice, et dès le 2eme ou 3eme jour aucun pansement n’est plus nécessaire et une toilette locale au sérum physiologique sera suffisante. En cas de posthectomie totale c’est à dire de circoncision un bandage circulaire entourant la cicatrice comportant une compresse grasse sera prescrit.
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. Reprise des rapports après un mois soit après une nette cicatrisation.
. Pour quelle chirurgien opter ?
. L’option sera bien entendu décidée à la suite d’un colloque singulier avec le chirurgien.
Chirurgie classique ou laser est une discussion sans aucune importance ; au chirurgien de procéder selon ses habitudes. L’option pour une posthectomie partielle ou totale sera définie sachant que la circoncision conduit à une hygiène plus aisée, cependant elle est bien souvent récusée dans nos contrées, où la circoncision n’est pas de règle, le patient s’estimant quelque peu surpris de se retrouver sans prépuce.
LE FREIN
Il s’agit d’un repli préputial se situant sous le méat chargé d’éléments vasculaires.
Trop marqué ou trop bref le frein a tendance à se déchirer ou se rompre lors des rapports sexuels avec souvent un saignement important.
. Le traitement est chirurgical :
En cas de brièveté c’est une plastie d’allongement.
Une anesthésie locale est suffisante.
Section ou débridement horizontal suivi d’une suture verticale.
Sutures avec un fil fin auto résorbable.
En cas de rupture avec saignement, une ligature des vaisseaux cheminant dans le frein sera pratiquée.
Il est fréquent de devoir pratiquer par la même occasion le traitement d’un phimosis ou une circoncision.
Abstinence sexuelle 20j.
LA CIRCONCISION RITUELLE.
. La demande
La demande d’ordre religieuse ou ethnique concerne plus du tiers de la population mondiale.
La demande peut être également issue d’un souci d’hygiène ; il est vrai que l’hygiène chez le circoncis est plus simple avec absence de toute macération préputiale.
Les infections, les MST, se développeraient moins, et pour certaines études, il en sera de même pour le HIV.
Les partenaires des circoncis connaitraient moins de cancérisation du col de l’utérus.
Il n’est pas rare de devoir répondre actuellement à des demandes volontaires en dehors de tout souci religieux ou ethnique.
. La technique
Chez les israélites la circoncision rituelle est envisagée au 8eme jour de la naissance de l’enfant. Chez les musulmans avant la 13eme année.
Rituellement, elle est pratiquée sans anesthésie ou sous une anesthésie locale de surface, telle l’application d’une crème anesthésiante, type EMELA*.
Actuellement une méthodologie chirurgicale est sollicitée.
Plutôt pratiquée sous anesthésie générale l’intervention procède à l’ablation de l’ensemble du prépuce, peau et muqueuse, finissant en une suture de la peau pénienne à la collerette muqueuse bordant le gland. Cette dernière suture est pratiquée aux fils résorbables qui vont se résorber en 2 à 3 semaines.
Une anesthésie régionale ou « bloc pénien » est pratiquée à la racine pénienne, pour très nettement atténuer les douleurs post opératoires.
Pansements gras les tous premiers jours suivis d’une simple toilette au sérum physiologique les jours suivants, la cicatrice étant alors protégée par une simple compresse.
. Les complications sont bien rares :
-Saignement post opératoire obligeant parfois un retour au bloc pour reprendre l’hémostase.
-suintements quelque peu persistants.
-œdèmes
-cicatrice trop épaisse ou chéloïde.
-retard de cicatrisation notamment à hauteur du frein.
. Prise en charge ?
S’agissant d’une circoncision rituelle la prise en charge n’est pas autorisée sauf si le patient présente un phimosis.
LE PHIMOSIS DE L’ENFANT, A PREVENIR. Dès les premiers jours après la naissance la parfaite liberté du prépuce doit être assurée ; souvent du méconium s’est collecté dans le prépuce, le nettoyer avec une compresse douce mouillée et vérifier la liberté du prépuce lors de chaque bain. Ainsi aurait-on prévenu l’installation fort fréquente d’un phimosis chez l’enfant nécessitant son traitement ou une circoncision.
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